تأثير سنوات الإنجاب على أمراض القلب الوعائية عند المرأة

تستحق الفترة الواقعة بين الحيض وانقطاع الطمث التي تمرّ بها المرأة المزيد من الاهتمام، إذ وجد الباحثون أن عوامل خطر الإصابة بأمراض القلب لدى النساء الأكبر سنًا مرتبطة بتوقيت وأحداث سنوات الإنجاب. كما ارتبطت نتائج الحمل السلبية، خاصةً اضطرابات ارتفاع ضغط الدم أثناء الحمل وانخفاض وزن الوليد، بأمراض القلب والأوعية الدموية الناتجة عن تصلب الشرايين عند الأم بشكل مستقل عن عوامل الخطر التقليدية في دراسة واحدة كبيرة. وأظهرت دراسة منفصلة أنه كلما قصر العمر الإنجابي للمرأة، زاد خطر الإصابة بأمراض القلب التاجية والسكتة الدماغية بعد انقطاع الطمث.

سنتعرف في هذا المقال على المزيد من المعلومات عن إصابة الأم بأمراض القلب والأوعية الدموية الناتجة عن تصلب الشرايين، وما هي النصائح التي يمكن اتباعها.

* أمراض القلب بين الرجال والنساء

تعدّ المعدلات المعيارية لأمراض القلب والأوعية الدموية (CVD) أعلى بكثير لدى الرجال منها لدى النساء، وهذا يفسر سبب اعتبار الأمراض القلبية الوعائية تقليديًا "مشكلة خاصة بالرجال". ومع ذلك، فإن أمراض القلب والأوعية الدموية هي السبب الرئيسي للوفاة بين النساء في جميع أنحاء العالم، وهي واحدة من أكثر الأسباب شيوعًا لفقدان الحياة.

بشكل عام، هذا غير معترف به بشكل كافٍ، فمن نواحٍ عديدة، النساء أقلّ إصابةً بأمراض القلبية الوعائية. سواء في كل من حالة الوقاية الأولية والثانوية، فإن هناك أدلة على أن النساء يتلقين العلاج، مقارنة بالرجال، وغالبًا ما تعاني النساء من أمراض القلب بطريقة مختلفة عن الرجال، وقد ثبت أن عدم الاعتراف بهذا الأمر له عواقب وخيمة.

تجند التجارب السريرية في أمراض القلب والأوعية الدموية للمرضى الذكور بشكل أساسي، ومع ذلك، فمن المعروف جيدًا أن بعض الأدوية تعمل بشكل مختلف عند النساء والرجال.

كما يضيف داء السكري والتدخين، وربما عوامل الخطر الأخرى، خطرًا زائدًا نسبيًا على القلب والأوعية الدموية للنساء أكثر من الرجال، في حين أن حالات الحمل السلبية، التي سنتكلم عنها بعد قليل، والعوامل المتعلقة بالدورة الإنجابية للإناث، تزيد من تعرض النساء للأمراض القلبية الوعائية.

ومع ذلك، فإن أبحاث صحة المرأة تميل نحو صحة الأم والطفل، وهو مجال يمكن القول إنه تم فيه بالفعل تحقيق مكاسب كبرى في مجال الصحة العامة، وهو سرطان الثدي. وبالتالي، صارت هناك حاجة لإعادة تعريف المقصود بعبارة "صحة المرأة" لتشمل دورة الحياة بأكملها، مع التركيز بشكل أقوى على الأمراض القلبية الوعائية وغيرها من الأمراض غير المعدية. بحيث تكون التحليلات الخاصة بالجنس من أجل بيانات البحث هي القاعدة، كلما كان ذلك ممكنًا.

* نتائج الحمل السلبية

اقترحت دراسة جماعية كبيرة متعددة الأعراق من النساء، أجريت في عام 2017، أن بعض نتائج الحمل يجب أن تؤخذ في الاعتبار عند النظر في مخاطر أمراض القلب والأوعية الدموية الناتجة عن تصلب الشرايين عند الأم بعد سن اليأس.

النساء الأكبر سنًا اللائي لديهن تاريخ من الحمل، كان لديهن خطر أكبر للإصابة بمرض احتشاء عضلة القلب، أو السكتة الدماغية، أو مرض الشريان المحيطي، أو إعادة تكوين الأوعية التاجية إذا كانت لديهن نتيجة حمل سلبية (7.6٪ مقابل 5.8٪).

 

وارتبطت أربع نتائج حمل محددة بشكل مستقل مع أمراض القلب والأوعية الدموية، الناتجة عن تصلب الشرايين عند الأم، بعد التعديل لعوامل الخطر المحددة الآتية:

• سكري الحمل.
• ارتفاع ضغط الدم أثناء الحمل وتسمم الحمل.
• وزن الوليد المنخفض عند الولادة (<2.49 كغ).
• الولادة المبكرة (لمدة 3 أسابيع أو أكثر).

وقد بقيت اضطرابات ارتفاع ضغط الدم أثناء الحمل، وانخفاض وزن الوليد، مرتبطة بشكل كبير بأمراض القلب والأوعية الدموية الناتجة عن تصلب الشرايين عند الأم، بعد أن اختبر الباحثون نتائج الحمل السلبية معًا في نموذج واحد.

في الواقع إن جميع النتائج لم تتغير ماديًا عن طريق التعديل الإضافي للتكافؤ، ومؤشر كتلة الجسم، والعوامل الاجتماعية والاقتصادية. ولكن تدعم الدراسة التوصيات الإرشادية التي يجب أن يأخذها الأطباء في الاعتبار في تاريخ الاضطرابات المرتبطة بالحمل، عند تقييم مخاطر أمراض القلب والأوعية الدموية الناتجة عن تصلب الشرايين عند الأم الكبيرة في السنّ.

على الرغم من ذلك، فقد لاحظ الباحثون أنه من غير الواضح ما إذا كانت هذه النتائج السلبية مرتبطة بـأمراض القلب والأوعية الدموية الناتجة عن تصلب الشرايين عند الأم، لأنها تشارك في عمليات فيزيولوجية مرضية جديدة، أو ما إذا كانت بمثابة علامة على مخاطر استقلاب القلب الكامنة على المدى الطويل والتي تعتبر أكثر خطورة.

هناك احتمال أن يلعب الخلل الوظيفي في الأوعية الدموية الدقيقة دورًا، فالبيانات المحدودة المتوافرة تشير إلى أن العديد من النساء المصابات لم يكن يتمتعن بصحة جيدة قبل الحمل، مع بعض التقارير التي تصف انتشار السمنة قبل الحمل، ووجود خلل في شحوم الدم، وخلل في سكر الدم، وحتى ارتفاع ضغط الدم الصريح الذي لم يتم تشخيصه من قبل.

مع ذلك، هناك حاجة إلى مزيد من البحث لفهم الآليات المحتملة، التي قد تربط بين اضطرابات ارتفاع ضغط الدم أثناء الحمل وانخفاض وزن الوليد وتأخر أمراض القلب والأوعية الدموية الناتجة عن تصلب الشرايين عند الأم.

استندت الدراسة السابقة إلى مبادرة صحة المرأة، وهي مجموعة كبيرة متعددة الأعراق من النساء بعد سن اليأس المسجلات بين عامي 1994-1998، وكان للمؤهلات تاريخ من الحمل لأكثر من 6 أشهر، وتضمنت معايير استبعاد السكتة الدماغية السابقة، أو إجراء إعادة تكوين الأوعية التاجية.

إجمالًا، استجابت 46805 مشاركات (متوسط عمرهن 60 عامًا) لمسح عام 2017، وجرى تضمينهن في الدراسة، حيث أبلغت ما يقرب من 29٪ منهن عن تعرضهنّ لواحدة أو أكثر من نتائج الحمل السلبية.

وقد فُحِصَ وزن الوليد المرتفع (> 4.08 كغ)، ولكنه لم يرتبط بأمراض القلب والأوعية الدموية الناتجة عن تصلب الشرايين عند الأم بعد انقطاع الطمث.

 

من القيود الأخرى أنه تم تحليل تسمم الحمل وارتفاع ضغط الدم الحملي معًا، وقد ثبت أن هذه الاضطرابات لها اختلافات في ارتباطها بأمراض القلب والأوعية الدموية (على سبيل المثال، حيث يتم الإبلاغ عن النتائج السيئة باستمرار لتسمم الحمل مقارنة بارتفاع ضغط الدم الحملي)، لذلك يجب تصميم الدراسات المستقبلية لفصلهما.

ومع ذلك، فإن الدراسة كافية لاقتراح أن ارتفاع ضغط الدم أثناء الحمل يجب أن يُدرج ضمن مخاطر أمراض القلب والأوعية الدموية الناتجة عن تصلب الشرايين عند الأم.

وقد حثّ الباحثون أيضًا على ضرورة أن تكون نتائج الحمل السلبية عناصر إلزامية في السجل الصحي الإلكتروني، وأن يتاح للأطباء الوصول إليها، واستمرارية أنظمة الرعاية على مدار دورات حياة النساء.

* تأثير طول فترة الحياة الإنجابية

أفادت دراسةٌ أخرى، نُشرت عام 2020، بأن النساء اللائي كانت لديهن فترة أقل من 30 عامًا بين الحيض وانقطاع الطمث، كن أكثر عرضة للإصابة بأمراض القلب التاجية والسكتة الدماغية.

حيث كان معدل حدوث أعراض الأمراض القلبية الوعائية غير المميتة في منتصف العمر أعلى بالنسبة لتلك النسوة، مقارنة مع أقرانهن اللواتي تتراوح أعمارهنّ بين 36 و38 عامًا.

في حين لم يغير تعديل العمر عند الحيض النتيجة، لكن ضبط العمر عند انقطاع الطمث أضعف الارتباط.

يتفاعل العمر الإنجابي والعمر عند بدء الحيض بشكل كبير في ارتباطهما بمخاطر الأمراض القلبية الوعائية، حيث أظهرت الدراسة أن كلا المجموعتين، الحيض المبكر (العمر ≥ 11 عامًا) وقصر العمر الإنجابي (أقل من 33 عامًا)، وكذلك الحيض المتأخر (العمر ≤ 15 عامًا) وقصر العمر الإنجابي (أقل من 33 عامًا)، مرتبطتان بزيادة خطر الإصابة بأمراض القلب والأوعية الدموية، مقارنة مع الحيض في سن 13 عامًا والعمر الإنجابي من 36 إلى 38 عامًا.

لقد أشارت الدراسات السابقة إلى أن الحيض في سن 12 إلى 14 عامًا كان مثاليًا من ناحية مخاطر الأمراض القلبية الوعائية في المستقبل، لكن الدراسة أظهرت أن هذا لا يعكس المخاطر المتزايدة للنساء ذوات العمر الإنجابي القصير اللواتي لديهنّ متوسط عمر عند بداية الحيض.

استخدمت الدراسة بيانات على المستوى الفردي (307,855 امرأة) مُجمّعة من 12 دراسة. جمعت كل دراسة بيانات استقصائية مستقبلية أو بأثر رجعي حول الصحة الإنجابية للمرأة، والعوامل الاجتماعية الديموغرافية ونمط الحياة، وأعراض الأمراض المزمنة.
حيث كان متوسط عمر المشاركات 13 عامًا عند بداية الحيض، و50.2 عامًا في سن اليأس، وكان متوسط عمر الإنجاب 37.2 عامًا.

اتبعت العلاقة بين العمر عند الحيض وأعراض الأمراض القلبية الوعائية منحنى على شكل حرف U، مع زيادة المخاطر التي لوحظت في النساء اللواتي يعانين من الحيض المبكر (بعمر 10 سنوات) وتأخر الحيض (بعمر 16 سنة).

في المقابل، كان العمر الأصغر لسن اليأس مرتبط بشدة بخطر الإصابة بأمراض القلب والأوعية الدموية.

وقد لاحظ الباحثون أن المشاركات في هذه الدراسة كُنّ في الغالب من النساء ذوات البشرة البيضاء من المملكة المتحدة والولايات المتحدة وأستراليا والدنمارك والسويد، مما حدّ من تعميم نتائجهن. علاوة على ذلك، لم تسمح البيانات المتاحة بتعديل العوامل الوراثية وعوامل الحياة المبكرة والنظام الغذائي والنشاط البدني والأمراض المصاحبة.

ونظرًا للعلاقة المتبادلة بين فترة الدورة الشهرية وانقطاع الطمث، فقد اقترح الباحثون أنه بالنسبة للنساء في منتصف العمر، يجب أن يأخذن تقييم مخاطر الأمراض القلبية الوعائية بعين الاعتبار مع الفترة الواقعة بين الحيض وانقطاع الطمث.

* هل يمكننا تحسين أمراض القلب والأوعية الدموية عند النساء باستخدام البيانات الموجودة بين أيدينا؟

تبقى أمراض القلب والأوعية الدموية السبب الرئيسي للوفاة بين النساء، فقد أدت إلى وفاة 418665 حالة في عام 2016، ومثلت حالة وفاة واحدة من بين كل 4 وفيات بين الإناث في الولايات المتحدة، حيث إنّ المساهمة في عدم اليقين التشخيصي والعلاجي يمكن أن يؤدي إلى رعاية الأمراض القلبية الوعائية دون المستوى الأمثل لدى النساء.

إن فهم هذه الفروق بين الجنسين ومعالجتها هما فرصة لتحسين صحة الإنسان لكل من النساء والرجال، وتجدر الإشارة إلى أن 86٪ من النساء في الولايات المتحدة تعرضن لحمل واحد على الأقل، ويحدد العمل السابق باستمرار أنه كانت 1 من كل 5 حالات حمل بنتائج حمل سلبية (APOs)، مثل اضطرابات ارتفاع ضغط الدم الحملي، بما في ذلك تسمم الحمل، وتزيد من مخاطر الإصابة بأمراض القلب والأوعية الدموية في المستقبل لدى النساء، وباختصار، يمكن استخدام عامل الخطر الموجود بسهولة في جميع النساء تقريبًا - حرفيًا بين أيدينا - للحصول على معلومات مخاطر تصلب الشرايين ذات الصلة بالجنس، لمعالجة الفجوات الوقائية والتشخيصية والعلاجية التي تؤثر سلبًا على صحة النساء.

   

* توصيات للوقاية الأولية من الأمراض القلبية الوعائية لدى النساء

فيما يأتي نقاط رئيسية يجب تذكرها من هذه المراجعة الحديثة لتوصيات الوقاية الأولية من أمراض القلب والأوعية الدموية لدى النساء:

1. لا تزال أمراض القلب الوعائية السبب الرئيسي للمراضة (نسبة انتشار المرض) والوفيات بين النساء.
2. تشمل عوامل الخطر الفريدة المتعلقة بالجنس الأنثوي الحالات المرتبطة بالحمل، مثل اضطرابات ارتفاع ضغط الدم أثناء الحمل وسكري الحمل والولادة المبكرة وفقدان الحمل. كما ارتبط تقييد النمو داخل الرحم بزيادة خطر الإصابة بعسر شحوم الدم ومقاومة الأنسولين والخلل الانبساطي.
3. عند إضافتها إلى نماذج التنبؤ بالمخاطر الحالية، فإن الحالات المتعلقة بالحمل (مثل سكري الحمل) لا تزيد من دقة هذه النماذج. قد يكون هذا بسبب ارتباط عوامل الخطر المرتبطة بالحمل بعوامل الخطر التقليدية، والتي يتم دمجها في نماذج التنبؤ الحالية. ومع ذلك، فإن تحديد مثل هذه الحالات المتعلقة بالحمل قد يساعد في تحديد النساء الأصغر سنًا (مع درجات مخاطر منخفضة) للسماح بالرصد المبكر لعوامل استقلاب القلب، وإدارتها حسب الحاجة في وقت مبكر من حياة المرأة.
4. يرتبط انقطاع الطمث المبكر، الذي يعرف بانقطاع الطمث قبل سن 40 عامًا، بزيادة خطر الإصابة بأمراض القلب والأوعية الدموية. ففي إرشادات الكوليسترول لعام 2018، تم إدراج انقطاع الطمث المبكر كعامل يعزز المخاطر.
5. ترتبط متلازمة المبيض المتعدد الكيسات (POS) بعوامل استقلاب القلب، والتي بدورها ترتبط بزيادة خطر الإصابة بأمراض القلب والأوعية الدموية. وتشمل عوامل نقاط الاستقلاب هذه السمنة البطنية، والتحكم غير الطبيعي في الجلوكوز والسكري، وارتفاع ضغط الدم، وخلل شحوم الدم.
6. الفروق المرتبطة بالجنس في عوامل الخطر التقليدية منتشرة، حيث ينتشر ارتفاع ضغط الدم بشكل كبير بين النساء، ولا سيما النساء السود غير اللاتينيين، مقارنة بالفئات الأخرى. والسمنة عامل خطر قوي لارتفاع ضغط الدم بين النساء، وقد يكون تقييد تناول الصوديوم بين النساء بعد سن اليأس المصابات بارتفاع ضغط الدم مفيدًا بشكل خاص، ويعتبر مرض السكري أيضًا عامل خطر قوي بشكل خاص للإصابة بأمراض القلب والأوعية الدموية وفشل القلب بين النساء.
7. بالنسبة للنساء في سنوات الإنجاب، قد تكون هناك حاجة إلى تعديل الأدوية المستخدمة عادةً لإدارة الأمراض القلبية الوعائية وعوامل الخطر ذات الصلة، ويتضمن ذلك استخدام مثبطات الإنزيم المحوّل للأنجيوتنسين/ حاصرات مستقبلات الأنجيوتنسين أو الستاتين، والتي لا يوصى بها إذا كان الحمل مخططًا له أو يحدث، وبالنسبة للعديد من النساء اللواتي يعانين من عوامل خطر الإصابة بأمراض القلب والأوعية الدموية، غالبًا ما يكون تلقي الأدوية المسندة بالأدلة أقل احتمالية مقارنة بالرجال الذين يعانون من عوامل الخطر المماثلة، وقد تختلف الفروقات في فعالية الأدوية حسب الجنس.
8. النساء أكثر عرضة للإصابة بالسكتة الدماغية في حالة الرجفان الأذيني مقارنة بالرجال، وتوصي الدلائل الإرشادية أيضًا بمضادات التخثر الجديدة للنساء خيارا أول لمضادات التخثر، نظرًا للدليل على وجود انخفاض خطر النزيف عند النساء اللائي يتناولن عاملًا جديدًا مقارنة بمضادات فيتامين K، وتمت مراجعة إرشادات عام 2019 للتوصية بمنع تخثر الدم للنساء اللواتي حصلن على درجة CHA2DS2-VASc بقيمة 3 (كانت التوصيات السابقة ≥2).
9. لا توجد توصيات لاستخدام العلاج الهرموني لانقطاع الطمث للوقاية في السيرة الذاتية في هذا الوقت، وتشير الدلائل القديمة إلى عدم وجود فائدة من زيادة المخاطر على النساء عند استخدام العلاج الهرموني، ومع ذلك، فقد واصل الباحثون التحقيق في إمكانية "فرضية التوقيت" حيث قد يكون العلاج الهرموني مفيدًا للنساء الأقرب لوقت انقطاع الطمث، وينصح مقدمو الخدمات بمراجعة ملف تعريف عوامل الخطر لكل امرأة، وتقديم مناقشة مخصصة ومشتركة لصنع القرار عند النظر في العلاج الهرموني لانقطاع الطمث، حتى بين النساء الأصغر سنًا، في فترة حول انقطاع الطمث.
10. غالبًا ما يُلاحظ أن العوامل النفسية والاجتماعية، مثل الاكتئاب والقلق والضغط النفسي الحاد أو المزمن، أكثر انتشارًا بين النساء مقارنة بالرجال، ونظرًا للارتباط بين هذه العوامل ومخاطر الأمراض القلبية الوعائية، يوصي مقدمو الخدمات تحديد هذه العوامل والمساعدة في إدارتها كجزء من الوقاية من الأمراض القلبية الوعائية عند النساء.

* خلاصة القول

لقد كشف لنا الباحثون عن وجود رابط بين الصحة الإنجابية للمرأة وإمكانية إصابتها بأمراض القلب الوعائية، كما ارتبط طول العمر الإنجابي القصير بزيادة خطر أمراض القلب والأوعية الدموية، الناتجة عن تصلب الشرايين عند الأم، غير المميتة في منتصف العمر، وكان الخطر أعلى بشكل ملحوظ بالنسبة للنسوة اللواتي كنّ في سن مبكرة عند الحيض.

المصادر
Women's Child-Bearing Years Leave Mark on CVD Risk
Cardiovascular Disease and the Female Disadvantage
Association of Adverse Pregnancy Outcomes With Risk of Atherosclerotic Cardiovascular Disease in Postmenopausal Women
Can We Improve Cardiovascular Disease for Women Using Data Under Our Noses?
A Need for Changes in Policy and Focus
Association Between Reproductive Life Span and Incident Nonfatal Cardiovascular Disease
A Pooled Analysis of Individual Patient Data From 12 Studies
Updated Recommendations for Primary Prevention of CVD in Women