مرض ضمور العضلات الشوكي.. أنواعه وسبل العلاج مع د. فيفيك موندادا

عن مرض ضمور العضلات الشوكي وفي حوار خاص بموقع صحتك، يتحدث د. فيفيك موندادا، استشاري طب أعصاب الأطفال، في مستشفى ميدكير للنساء والأطفال- دبي، كما يتحدث عن أسبابه، وأعراضه وسُبل علاجه.

حدثنا بداية عن دراستك ومسيرتك المهنية

تخرجت من كلية الطب في الهند، وتوجهت إلى المملكة المتحدة لتلقي التدريب المهني التخصصي، حيث خضعت للتدريب في التخصص الفرعي في طب أعصاب الأطفال في كامبريدج ولندن. وكجزء من التدريب، عملت لدى مستشفيات مرموقة مثل مستشفى "جريت أورموند ستريت" Great Ormond Street في لندن، ومستشفى "أدينبروكس" Addenbrookes في كامبريدج.

عملت كاستشاري في طب أعصاب الأطفال في "مستشفى رويال لندن" Royal London في لندن، وهو مستشفى تعليمي رائد ومشهور عالمياً في شرق لندن، وقد أسست في ذلك المستشفى وحدة إصابات الدماغ المكتسبة، وتم الاعتراف بعملي من قبل مجلس اللوردات، وتم تكريمي ودعوتي لإلقاء محاضرة عن تجربتي.

انتقلت إلى دولة الإمارات العربية المتحدة في عام 2019. ومن خلال مبادرتي، تلقى اثنان من الأطفال المصابين بمرض ضمور العضلات الشوكي العلاج الجيني للمرة الأولى في دولة الإمارات في نوفمبر 2020. وحتى الآن، تلقى أكثر من 100 رضيع مصاب بهذه الحالة من دول مثل إيران وتركيا ورومانيا والنيبال وإثيوبيا، علاجاً جينياً ناجحاً تحت رعايتي وإشرافي، في دولة الإمارات.

 

ما هو مرض ضمور العضلات الشوكي ؟

مرض ضمور العضلات الشوكي هو حالة وراثية يكون فيها جين يُسمى اختصاراً بـ"إس إم إن 1" (SMN1) مفقوداً أو متحوراً في الشخص المصاب، ويزداد الأمر سوءًا بمرور الوقت. تقع معظم الخلايا العصبية، التي تتحكم في عضلاتنا، في الحبل الشوكي، ومن هنا جاءت كلمة "الشوكي".

مرض ضمور العضلات الشوكي هو حالة "عضلية"، لأنه يؤثر بشكل أساسي على العضلات، إذ لا تتلقى العضلات إشارات من هذه الخلايا العصبية. كلمة "الضمور" هي المصطلح الطبي للحجم الذي يصبح أصغر؛ وهو ما يحدث عموماً للعضلات عندما لا يتم تحفيزها بواسطة الخلايا العصبية. وينطوي مرض ضمور العضلات الشوكي على فقدان خلايا عصبية تُسمى "الخلايا العصبية الحركية" في الحبل الشوكي، ويُصنف على أنه "مرض عصبي حركي".

 

حدثنا عن أسباب مرض ضمور العضلات الشوكي وأنواعه؟

يحدث مرض ضمور العضلات الشوكي بسبب خلل في جين يُسمى "بقاء العصبون الحركي 1" (SMN1). يحمل هذا الجين المعلومات المطلوبة لإنتاج بروتين مهم يُسمى "بقاء العصبون الحركي" SMN. وهذا البروتين، كما يوحي اسمه، ضروري لوظيفة الخلايا العصبية الحركية الطبيعية. عندما لا يكون هناك ما يكفي من بروتين "بقاء العصبون الحركي" SMN، تتعرض الخلايا العصبية، التي تساعد على التحكم في العضلات المسؤولة عن التحرك والتنفس، للتلف والضرر.

 

وهناك أربعة أنواع رئيسية من مرض ضمور العضلات الشوكي :

• النوع 1 - يتطور عند الأطفال الذين تقل أعمارهم عن 6 أشهر وهو النوع الأكثر شدة.
• النوع 2 - يظهر عند الأطفال الذين تتراوح أعمارهم بين 7-18 شهراً، وهو أقل حدة من النوع 1.
• النوع 3 - يتطور بعد 18 شهراً من العمر، وهو النوع الأقل حدة الذي يصيب الأطفال.
• النوع 4 - يصيب البالغين، وعادة ما يسبب مشكلات خفيفة فقط.

 

ما هي أبرز سُبل العلاج، وهل يمكن الشفاء من مرض ضمور العضلات الشوكي ؟

يؤثر مرض ضمور العضلات الشوكي في معظم أنظمة جسم الطفل المصاب، ولذلك من المهم أن يتم التعامل مع حالة الطفل الصحية من قبل مركز متخصص يضم فريقاً طبياً متعدد التخصصات، مثل طبيب أعصاب الأطفال، وأخصائي الأمراض الصدرية عند الأطفال، وأخصائي أمراض القلب عند الأطفال، وأخصائي جراحة العظام عند الأطفال، وأخصائي العلاج الطبيعي للأطفال، ...

وهناك ثلاثة أساليب علاجية مختلفة متاحة في دولة الإمارات العربية المتحدة لهذه الحالة، أحدها هو العلاج ببدائل الجينات، والذي يعني بشكل أساسي إدخال نسخة سليمة فعالة بالكامل من جين SMN1 المفقود، والذي يُعد السبب الجذري في مرض ضمور العضلات الشوكي . يتم إدخال جين SMN1 في ناقل فيروسي غير مسبب للعدوى يسمى "الفيروس المرتبط بالفيروس الغدي" (AAV)، حيث يتم حقن هذا الناقل الفيروسي مع الجين البديل عن طريق الوريد كجرعة واحدة في دم المريض، ومن ثم يدخل الجين في خلايا الجسم المُستهدفة ويبدأ في إنتاج بروتين SMN المفقود.

أما الخياران الآخران فهما أدوية لزيادة إنتاج بروتين "بقاء العصبون الحركي" SMN الوظيفي من خلال جين آخر يُسمى جين SMN2، وهو جين احتياطي. في الشخص السليم، ينتج هذا الجين ما نسبته 10-15٪ فقط من بروتين "بقاء العصبون الحركي" SMN، ولكن في الشخص المصاب بمرض ضمور العضلات الشوكي، يكون ذلك الجين أي "SMN2" هو المصدر الوحيد لبروتين "بقاء العصبون الحركي" SMN وهو غير كافٍ. وتعمل هذه الأدوية على تغيير التسلسل الجيني لجين SMN2 الذي يقوم في نهاية المطاف بإنتاج المزيد من بروتين "بقاء العصبون الحركي" الوظيفي. ويتم  إعطاء هذه الأدوية إما داخل القناة الشوكية بمساعدة حقنة تُؤخذ مرة واحدة كل أربعة أشهر، أو كدواء يُؤخذ كشراب بانتظام عن طريق الفم.

 

ما هو الفرق بين مرض الضمور العضلي الشوكي ومرض الحَثَل العضلي الدوشيني؟

الحَثَل العضلي الدوشيني (DMD) هو حالة وراثية أخرى تتميز بتنكس وضعف العضلات التدريجي بسبب التغيرات في بروتين يُسمى "الديستروفين" الذي يساعد في الحفاظ على خلايا العضلات سليمة. وتتسم هذه الحالة المرَضية بإضعاف عضلات الهيكل العظمي والقلب، حيث يزداد الأمر سوءاً بمرور الوقت. وهي الشكل الأكثر شيوعاً من الحَثَل العضلي.

غالباً ما يكون التشخيص إنذارًا سيئًا بالنسبة للأشخاص المصابين بالحَثَل العضلي الدوشيني (DMD)، إذ يؤدي هذا المرض إلى تفاقم الإعاقة بشكل تدريجي، ويحتاج معظم الأطفال المصابين بالحَثَل العضلي الدوشيني إلى استخدام كرسي متحرك عندما يبلغون سن 12-13 عاماً، ويؤدي مرض الحثل العضلي الدوشيني في النهاية إلى الوفاة في مرحلة البلوغ المبكر.

يبدأ ظهور أعراض الحَثَل العضلي الدوشيني في مرحلة الطفولة المبكرة، عادةً في سن 3-4 أعوام. ويصيب هذا المرض الصبيان الذكور في المقام الأول، ولكن في حالات نادرة يمكن أن يصيب الفتيات أيضاً.

وفي أوروبا وأمريكا الشمالية، يبلغ معدل انتشار مرض الحَثَل العضلي الدوشيني حوالي 6 لكل 100 ألف شخص.

تتميز معظم حالات الحَثَل العضلي الدوشيني بأنها موروثة كسِمة متنحية مرتبطة بالكروموسوم X (تنتقل من خلال الأم)، ولكن ما يقرب من 30٪ من الحالات تكون ناتجة عن تغيرات جينية جديدة (طفرات) تحدث بشكل عشوائي ولا تكون موروثة.

 

كم المدة من الزمن التي من المرجح أن يعيشها مريض ضمور العضلات؟

نادراً ما يعيش الرضّع المصابون بالنوع 1 لأكثر من عامين، بينما يعيش معظم الأطفال المصابين بالنوع 2 حتى مرحلة البلوغ، ولكن متوسط العمر المتوقع لهم يظل قصيراً. في حين لا يؤثر النوعان 3 و4 عادةً على متوسط العمر المتوقع.

 

بما أنه مرض وراثي.. هل يلعب التشخيص المبكر دوراً في العلاج؟

نعم هو مرض وراثي، ويحمل الإنسان نسختين من الجينات، واحدة موروثة من الأم وأخرى من الأب، وعندما تكون كلا النسختين من جين SMN1 التي يحملها الإنسان من الأبوين مفقودتين، يصاب الشخص بمرض ضمور العضلات الشوكي ، ويُطلق على ذلك نمط الوراثة "الصبغي الجسدي المتنحي".

عادةً، يكون لدى كلا والديّ الشخص المصاب نسخة واحدة فقط من جين SMN1، ويُطلق على الوالدين "الناقلان". وهؤلاء الآباء لديهم احتمال بنسبة 25٪ لإنجاب طفل مصاب بمرض ضمور العضلات الشوكي . لدينا علاج لهذا الأمر، إذ تساعد فحوص حديثي الولادة للكشف عن مرض ضمور العضلات الشوكي في بعض البلدان في تحديد الأطفال الذين يعانون من هذه الحالة في وقت مبكر، ومن ثم يمكن علاجهم في مرحلة مبكرة. ويساهم التشخيص المبكر والعلاج الفوري في تحسين حالة الأطفال المصابين بمرض ضمور العضلات الشوكي . كما أن الكشف عن هذه الحالة في الجنين أثناء الحمل المبكر ممكن من خلال الفحص الجيني.

 

ما هي أخطر أنواع مرض ضمور العضلات الشوكي ؟

النوع 1 الذي يتطور عند الأطفال الذين تقل أعمارهم عن 6 أشهر هو الشكل الأكثر شيوعاً وشدة من مرض ضمور العضلات الشوكي .

 

ما هو الجديد في علاج مرض ضمور العضلات الدوشيني؟

الكورتيكوستيرويدات (مشتقات الكورتيزون) هو الدواء الأكثر استخداماً، والذي يبطئ تنكس العضلات والالتهابات. تعتبر هذه الأدوية مفيدة لأنها تساعد في تحسين المهارات الحركية، وقوة العضلات، ووظائف الرئة، وتأخير فقدان المريض لقدرته على المشي دون مساعدة. وقد يساعد أيضاً في تقليل خطر الإصابة بالجَنَف وفي تحسين وظائف القلب ومعدل البقاء على قيد الحياة.

يتم استخدام الأدوية الجديدة التي تشبه قِطعاً صغيرة من الحمض النووي "لإخفاء" (أي تغطية) الإكسون الذي يجب تخطّيه عند صنع بروتين الديستروفين، وهذا يسمح بتجميع بقية الجين معاً بشكل صحيح. ومع ذلك، لا يستجيب جميع المرضى لهذا العلاج، أو يكونون مرشحين له. على الرغم من أن هذه الطريقة ليست علاجاً لمرض الحَثَل العضلي الدوشيني، فإنها قد تساعد في تحسين أعراض العضلات.

في يونيو 2023، تمت الموافقة على أول علاج جيني لمرض الحَثَل العضلي الدوشيني في الإمارات العربية المتحدة، وتم تصميم هذا العلاج للتعامل مع السبب الكامن وراء الإصابة بالحَثَل العضلي الدوشيني عن طريق توصيل جين يرمز لديستروفين وظيفي قصير في الأنسجة العضلية.

 

ما هو دور العلاج الجيني، وهل هو فعال لعلاج مرض الضمور العضلي الشوكي ؟          

يقدم الدواء المستخدم في العلاج الجيني في مرض ضمور العضلات الشوكي نسخة جديدة فعالة من جين "بقاء العصبون الحركي" SMN البشري الذي يتم إعطاؤه كحقنة عبر الوريد لمرة واحدة في الدم، ويمكن إعطاؤه للأطفال الذين يعانون من ضمور العضلات الشوكي الذين يقل وزنهم عن 21 كجم.
 

يعوض الدواء عن جين SMN1 المفقود أو غير العامل، مما يساعد الخلايا العصبية الحركية على العمل بشكل ملائم. يحفز الجين الجديد الخلايا العصبية الحركية على إنتاج المزيد من بروتين بقاء العصبون الحركي الذي تحتاجه الخلايا العصبية الحركية للبقاء على قيد الحياة ودعم وظائف العضلات. إنه العلاج الوحيد الذي يعالج السبب الوراثي وراء ضمور العضلات الشوكي (SMA) بجرعة واحدة فقط، عن طريق توصيل جين بقاء العصبون الحركي SMN الجديد والفعال إلى الخلايا العصبية الحركية في جسم الطفل للحفاظ على عمل العضلات كما ينبغي. ويُطلق على ذلك "العلاج الجيني"، لأنه يضع جيناً في خلايا الجسم، ويتم تصميم الدواء بحيث يعمل بشكل مستمر في الجسم.
 

ونظراً لأن العلاج الجيني يتم توصيله بواسطة ناقل مصنوع من فيروس يُسمى الفيروس المرتبط بالغدي 9 (أو AAV9)، فنحن بحاجة للتأكد من أن مستوى الأجسام المضادة AAV9 لدى الطفل يقع ضمن نطاق معين قبل إعطاء العلاج الجيني، وسيتم تحديد مستوى الأجسام المضادة للطفل من خلال فحص الدم. إذا كانت المستويات مرتفعة للغاية، فيتعين على الطبيب المراقبة وإعادة الاختبار، وقد تكون هناك حاجة للانتظار حتى تنخفض مستويات الأجسام المضادة قبل العلاج.

 

ما هو دور حقنة ضمور العضلات الشوكي في العلاج؟ ولمَ هي باهظة الثمن (حوالي مليون دولار)؟

نظراً لأن الخلايا العصبية الحركية في الحبل الشوكي تشكل الموضع الرئيسي للإصابة، فإنه يتم حقن الدواء في السائل النخاعي الشوكي لاستهداف الخلايا التالفة بشكل انتقائي. إن أدوية العلاج الجيني باهظة الثمن لأنها غالباً ما تستهدف مجموعات أصغر من المرضى المصابين بأمراض نادرة مهملة. وعلاوة على ذلك، يمكن أن تستغرق العملية من مرحلة وضع تصور لدواء جديد إلى مرحلة تطبيقه سريرياً فترة عقود من الزمن، وتُكلف الكثير من المال في البحث والتطوير، مع إنفاق غالبية التكلفة والوقت على التجارب السريرية في المراحل اللاحقة. كما يُعد إنتاج وإدارة والتحكم في الخلايا أو النواقل الفيروسية اللازمة لتصنيع هذه الأدوية أكثر صعوبة بكثير من التعامل مع المواد الكيميائية المُستخدمة في صناعة أدوية تقليدية، وحتى المستحضرات الصيدلانية الحيوية، وبالتالي فإن هذه الأدوية باهظة الثمن. 

 

ما هي أفضل السُبل لعلاج الحالات العصبية المركبة لدى الأطفال (الصرع المركب، الصداع والشلل الدماغي وغيرها من اضطرابات الحركة والاضطرابات النمائية العصبية؟

تتطلب أي حالة عصبية معقدة فريقاً من الخبراء للتعامل معها من خلال أساليب متعددة. على سبيل المثال، يعاني الطفل المصاب بالشلل الدماغي من مشكلات في الحركة والوضعية بسبب ضعف العضلات. ويمكن أن يكون لديه أيضاً أمراض مصاحبة مثل الصرع، ومشكلات في العظام مثل ضعف العظام، وإعاقة ذهنية، وصعوبة في أداء أنشطة الحياة اليومية، ومشكلات في التغذية وتناول الطعام، وما إلى ذلك. وبالتالي، يجب التعامل مع جميع تلك المشكلات على نحو مستقل.

لذلك، وبصرف النظر عن الأدوية التي يمكنها التحكم في نوبات الصرع وتقوية العضلات، هناك حاجة إلى وجود فريق من الخبراء مثل أخصائي العلاج الطبيعي، والمعالج المهني، وأخصائي النطق والتغذية، وأخصائي تقويم العظام، وغير ذلك، للتعامل مع تلك المشكلات.

وإضافة لذلك، يتعين على الفريق المتعدد التخصصات العمل على مراعاة صحة الطفل والأسرة، إذ لا يمكننا إغفال احتياجات العائلات والأطفال التي تتجاوز الصحة إلى التعليم والرفاه العام.

وبصرف النظر عن علاج الإعاقات، يجب على الأطباء التركيز على تعزيز مشاركة الطفل في المجتمع الذي يعيش فيه، وتحسين جودة حياته. 

 

كيف تنصح الأهل في التعامل مع الأمراض العصبية لدى حديثي الولادة والاضطرابات العصبية العضلية والمركّبة والخَلقية؟

أشعر أنه يجب على الآباء أولًا فهم حالة أطفالهم بشكل كامل من خلال الاعتماد على الموارد العلمية والموثوقة، إذ يتم تضليل العديد من الآباء إما من خلال منصات التواصل الاجتماعية أو المنتديات، أو من خلال تجارب الآباء الآخرين. لذلك، يجب عليهم طرح الأسئلة على أطبائهم حتى يكونوا واثقين من التعامل مع هؤلاء الأطفال.
 

أثناء صياغة أي خطة علاجية لمرضانا، يجب علينا نحن الأطباء التأكد من أن الوالدين متفقان ويفهمان المنطق والأسباب الكامنة وراء كل خطة علاج. تمتد العديد من هذه الأمراض مدى الحياة، لذلك يجب أن يكون الوالدان على دراية بالمرض أو الاضطراب الذي يعاني منه طفلهما، وأن يكونا مستعدين لقبوله بدلاً من أن يكونا في حالة إنكار.

يجب تصميم العلاجات وفقًا لاحتياجات الطفل الفردية، ويجب التخطيط لهذه الأهداف جنباً إلى جنب مع الوالدين. وبالتالي، فإن الوالدين جزء لا يتجزأ من رحلة العلاج، إذ يمكنهما أن يشهدا ما إذا كانت الأهداف قد تحققت في الإطار الزمني المحدد.
 

يجب اعتبار الطفل وكذلك الأسرة بمثابة وحدة واحدة عندما يقوم فريق من الخبراء المتعددي التخصصات بوضع أي خطة علاجية للطفل. إن الصحة، بحكم تعريفها، لا تقتصر على الصحة الجسدية فقط، ولكن تشتمل أيضاً على الصحة العقلية والاجتماعية. لذلك يجب أيضاً أخذ تلك الجوانب في الاعتبار.
 

ويجب على الطبيب طرح أسئلة أكثر شمولاً تتعلق بحالة المريض، مثل النوم وعادات الأكل والمدرسة والتعلم والأشقاء ووسائل النقل، وما إلى ذلك، ويمكنه حل هذه المشكلات من خلال الأدوية أو تقديم المشورة أو الإحالة إلى التخصصات ذات الصلة. هناك حاجة إلى هذه الرعاية المتمحورة حول الطفل، خاصة لدى الأطفال الذين يعانون من حالات عصبية معقدة.
 

هناك محطة أخرى في صحة هؤلاء الأطفال عندما يصبحون بالغين حين يحتاج طبيب الأطفال أو طبيب أعصاب الأطفال في كثير من الأحيان إلى تسليم رعايتهم إلى طبيب متخصص في رعاية البالغين المصابين بتلك الأمراض، وينبغي أن تكون عملية الانتقال هذه تدريجية، وأن تتم بعناية فائقة حتى يتمكن الفريق الطبي المعني من ترتيب كافة احتياجات الرعاية الصحية للطفل على النحو الأمثل.